事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
40件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A5ADCA606482FAA
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
付き添いの母にて内服薬を管理している。１／４朝からバクタの内服が開始されている。バクタは月・水・金が内服日にな...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H181644025B2C9010
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
左眼手術後、点眼指導していたが、右眼手術後より見え方が不良のため、看護師にて点眼を実施していた。１５時点眼実施...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H29CF7E253D2E6997
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
医師はセフトリアキソン2V 1×夕の指示を出していた。看護師は2日後より1×朝で点滴を実施していた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H305A11CE43D868F3
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当日、透析患者に抗生剤の点滴実施指示があり、透析前に抗生剤点滴を行ってはいけないという知識がなく、透析前に点滴...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3266129FBA5FB69D
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
肺炎で入院中の患者。ビソルボンの静脈内注射が1日3回あり。24日夜勤での情報収集時では、次回ビソルボンは22時...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H347FA627985F1F3A
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
入院中の患者、0時までの点滴が終了し、点滴ワゴン（当日5/20分）内に点滴はなかった為点滴ロックする。しかし、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H37EE3345C101B3DA
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
数日前からの指示でソルデム1を朝5時から投与する指示があった。看護師はその指示があることを把握していなかった。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3860502B61217448
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
6月17日から薬袋1包化自己管理を開始した。それまでに、1週間カート管理時、何度か曜日間違いをしていた。翌日朝...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3E2CC545E9493AA9
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
17時すぎにバーチカルにて上がってきた点滴類を処置台に置き、同じ薬剤（フィジオゾール3号輸液）が2つあることに...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H40ACC6CE3807C846
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜勤帯で薬局より点滴が届いたため、他看護師と一緒に確認した。処方箋を見ながら点滴内容を確認したが、日付違いの点...
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