事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
39件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03E4DC13DA35BE02
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
硝子体手術にて溶解した抗生剤を、灌流液に添加するものと硝子体注射で使用すると指示があった。病棟から持ち込みの抗...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08626D6042D24BBF
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
入院時に持ち込み薬が継続投与かどうか口頭で確認して継続投与としたつもりであったが、医師は中止にする予定であった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C48822D81B36F51
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
癌性疼痛に対し、フェントステープ４ｍｇを１日１回２０時貼付している患者。２０時のフェントステープ貼付交換時に前...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H163E4FA137B30707
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
３／２７日勤帯看護師が、３／２５分のビソノテープが剥がされておらず、３／２６分と合わせ倍量が貼られていることに...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1B99C9414617DA2E
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当事者は持参薬鑑別において、他院から処方された薬剤の鑑別を行っていた。薬袋の記載内容を参照し、用法・用量を記載...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H247DEB1C61881D14
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当該患者は４／３の２２時頃３９．２℃の発熱があった。患者は４／２も発熱があり医師指示に基づきロキソプロフェン錠...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3186ABDAE7DA60DB
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
点滴を点滴台に並べていると籠の中に冷所保存の点滴が入っているのを発見した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3577447AB3554DB7
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
麻酔科からの指示で、術前８時に持参薬のカルボシステイン、アンブロキソール、ラベプラゾール内服の指示があった。夜...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H36B0116A5C506786
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
注入薬を準備する時に懸濁ボトルの中にカロナール２錠のPTPシートを一緒に入れてしまった。その時点では気付かず、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H37BFBCBDB7D13090
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
4月14日大腸内視鏡検査施行をする患者にモビプレップを配っていた。 普段は患者の名前が印字されたラベルが側面に...
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