事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H289100A4B5BEC4BD
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
脊柱管狭窄症で髄膜炎疑いの患者。3/24夕から血糖システムが入力されていた。夕方の血糖値は、受け持ちではない看...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2A7E45C9D60F4614
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
90歳男性。うっ血性心不全で入院中。一人暮らしの為内服取り出し練習をしている。他患者の食事介助などがあり、少し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2D63A52F571BEE82
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
・フロセミドの内服が朝・昼であったが、昼の投薬を忘れてしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3787728461240471
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
1月19日夕分ラシックスオーダーあり、遅番看護師は日付に気づかず、1月20日点滴だと思いセットしてしまう。受け...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3CAB95493CE978C0
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
心不全の加療目的にて入院中の女性。塩酸ドパミンを2mL/Hで持続点滴し、側管からKN1号を投与していた。KN1...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5ACF930A7C5A233A
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
本日薬箱に配薬していると昨日の日付が記載された薬があった。薬袋にはサインはなく1日分配薬されていないことがわか...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6A238A2CD1DD4401
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
左下腿蜂窩織炎、アルコール性肝硬変、腎機能障害で入院されている患者。CVカテーテル感染疑いでセフタジジム3回/...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H87A84DABBF5B59A0
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
デイルームで食事後、服薬させようと内服薬を本人の所へ持っていったところ、他の患者より声がかかった。内服を患者の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA7CAA1C2D8EDFDF4
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HACE6C00F732329E1
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
身体症状強いため、内服を看護師管理としていた。前日の日勤帯で看護師が翌日の内服を分薬し、当日の朝に深夜帯担当看...