事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
15件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H006DFDA296A31A6E
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＣＲＴ?Ｄ植え込み術後、２型ＤＭの患者。 1/25〜トラゼンタからテネリアに内服薬変更となっていた。2/2〜の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H174A9AFCCA8D8731
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２０１７年４月２３日夜勤帯で当事者が翌日の点滴があるか確認した。新人看護師の初めての夜勤日だったため、説明をし...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2B173A58A80368BF
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は右乳癌の手術のため、手術前日に入院された。当院カテ科にて冠動脈ステント留置の既往があり、プラビックス内服...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H31A01BD34C7AC242
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者Aと患者Bの情報収集を同時に行い、両方の患者の輸液の準備を始めた。患者AはソリタＴ１：５００mLの指示があ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H370AF7250DA36D50
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
右上腕骨抜釘手術当日の6歳児を担当していた。末梢ルートは手術室にて確保するために薬剤を溶解し、点滴セットをつな...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H40983335ED2031B6
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
心臓カテーテル検査にて、最初に造影剤オイパロミン３７０を使用しており、その造影剤が無くなって交換する際に、誤っ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6688AE8201E006EA
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服自己管理の患者が誤って内服間違いをした事例。退院後は内服を自己管理するため、内服セットトレーニングを開始し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H66F1A744B67B4982
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
セフトリアキソン1gを投与して9分後に、医師Bが指示した抗生剤でないことに気づき、抗生剤の投与を中止する。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H786C968EE3990BD1
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
突発性間質性肺炎でプレドニン内服中の患者。減量に伴い血糖値も安定し、5/24〜ジャヌビア中止となっていた。処方...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H83A613B51CBCF94C
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
1/15入院の患者様の内服薬を1/14夕方に指示受けしない状況でカルテに挟まっている処方箋にて看護師2人で照合...
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