事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
12件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H13E054065981513B
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
レミニールＯＤ錠４ｍｇ→８ｍｇに増量になり１日２錠２８日分が処方された。しかし、規格違いの４ｍｇが取り揃えられ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4649C7D8DB68C546
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
平成29年2月2日、翌日分のキロサイドとプレドニンの髄注の無菌調製の処方が出力された。レジメン登録がないオーダ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H47241C4CB038116F
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
エポプロステノール作成の際、看護師二人でPDAを用いて薬剤を確認した。その際、電子カルテで現在投与している組成...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4C17E80574CA4CEE
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
イミグラン皮下注を点鼻と誤った。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5FA72FDC49F656B7
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
実習生がウルソデオキシコール酸５０ｍｇを取るべきところにウルソデオキシコール酸１００ｍｇをとり、薬剤師２名が鑑...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9F09053638DB7F9B
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
多忙時により、リスペリドンＯＤ錠１ｍｇ 1錠 ３回分を頓服処方だったため、リスペリドン内用液０．５ｍｇ／０．５...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9F40993E17C7D34A
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ヒルドイドローションを調剤すべきところ、ヒルドイドソフトを調剤してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB8E8F751B5FD3C43
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当事者１は当該患者に対しツロブテロールテープ０．５ｍｇを調剤するべきところ、誤って２ｍｇを調剤した。当事者２は...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCAB652C4B08B5441
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
TS‐1の1日量が、100mg／日の投与計画だったが、80mg／日で処方されていた。そのため問い合わせたところ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCAD328F86A53E112
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
3/28放射線治療時の点滴ルート確保用として生理食塩液250mLが処方されていた。その処方について3/27に調...
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