事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
8件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0DD7415E2F3A9B4C
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
体重１０ｋｇの児に、アセトアミノフェン２０％、１ｇ×３回の指示あり、１日最大量も理解していたが、間違いに気づか...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H166A5EE91EB22A6A
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
持参薬の再々調剤（一度調剤したものの追加があり再度再調剤）の監査時に薬袋作成者が本来中止の指示だったフロセミド...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3B58FF9DD1BA8A09
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
トリプタノール錠１０ｍｇ ４錠 分３（１：１：２）粉砕不均等の指示であったが、疑義照会せず、調剤されてきたもの...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H43B8988DF8585D86
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
イトリゾール内用液が夕食後投与で処方されていた。また通常量の半分で処方されていた。（添付文書上は空腹時投与）
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7B996A5732C720D1
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
退院処方において、一包化調剤のうち昼食後にシプロフロキサシン・ビオスリーの２種類の薬が入っていなければならない...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD80289D4F620D22F
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
アレビアチン注が処方された。投薬剤配合変化に注意を要する薬剤である。処方の指示に静脈注射との記載があったため、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDA927FA191CBC39A
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
舌小帯を剪刀で切除後、患児は号泣。母に体重を伺い、体重よりＤＩを参考にしつつ投与量を換算するも１回量を分３で処...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE80A114090E552EE
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
【疑義照会】1日2回までの薬剤であったが、3回で処方されていた。医師に疑義照会せずに患者に渡してしまった。
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