事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01523A5E5DCECAA8
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
院外処方箋として28日分を処方したが、処方内容としてフォリアミン錠とリウマトレックスカプセル2mgも28日分処...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H082CC7C0C47F14D9
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
医師がエルネオパ2号輸液1500mLにイントラリポス輸液20%100mLを混合して投与するようオーダーした。薬...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09B44DF04603572A
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
医師がメインの点滴(20%ブドウ糖500mL+20%ブドウ糖1000mL+キドミン400mL+アスパラギン酸カ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H192313A3367E5773
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
2月2日14時投与分のセフトリアキソンを看護師2名にて確認した後患者に投与。メイン(ビーフリード)の止めの指示...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1A3D14C4DE41C312
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
通常1回夕食後で服用していたワーファリン錠が1回朝食後で処方されていたので、薬剤師が医師に疑義照会をしたところ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1CB03ACF477A6952
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
NGチューブから投与するため処方に「粉砕する」とコメント入力がされていた。患者は錠剤で内服が可能であり、薬剤師...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1E2E48F1C5166737
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
医師がロセフィン静注用1g+生食溶解液1キット1日4回をオーダーした。薬剤師がロセフィンは1日2回投与が望まし...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1F2CA33D908502BD
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
月1回服用でよい内服薬が1週間で処方されていたので薬剤師が疑義照会をして、変更になった
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H248340A12C972672
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
リファンピシンカプセル150mg 3カプセル 3×毎食後の処方が出るが通常の用法が1日1回であることから医師に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H26356ECADF64C4B0
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
骨粗しょう症治療薬で、食後の用法がでていたので、薬剤師が医師に疑義照会をしたところ起床時に変更になった