事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H14B03E4A617B5965
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
医師がトレシーバ注フレックスタッチ14キット1日1回寝る前をオーダーした。薬剤師が14単位の間違いと判断し疑義...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1A93EBCC28188682
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
医師がドルミカム10mg10A+生理食塩液50mL30瓶とオーダーした。薬剤師が入力間違いに気づき疑義照会、ド...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H215EE85BEE826F9D
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
医師がエルネオパ1号輸液1500mL+ヒューマリンR注100単位/mL18本とオーダーした。薬剤師が単位間違い...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3C5E961FBD622289
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
医師がインスリン製剤の処方の単位を間違って入力していたので、薬剤師が疑義照会をして単位を変更した
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4E350BFBD2C6C833
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
医師がアピドラ注ソロスター8キット1日3回とオーダーした。薬剤師がキットと単位を間違えていることに気づき疑義照...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H585D29523B33714A
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
医師が薬用量の単位を確認せずにオーダーされていたので薬剤師が疑義照会をした
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5DC6BC286D5B7874
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
2型糖尿病で通院中の症例。 週1回製剤を処方しているが、処方の際には前回のオーダー複写から 「投与日数一括変更...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H89E1B5849F8F0EF3
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
処方で注射液剤の単位が間違っていたので、医師に薬剤師が疑義照会をして単位の変更をした
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9E7DEE8FD5100943
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
医師が退院時処方でトレシーバ注フレックスタッチを処方、コメントに夕6単位と入力した。薬剤師が夕のインスリンは4...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HEB2DAEB50CA839D9
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
医師がヒューマログ注ミリオペン4キット1日1回、インスリングラルギンBS注ミリオペン2キット1日1回とオーダー...