事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D419D03D0359588
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
グリメピリドOD錠1mg 2錠 の処方オーダ、これまで3mg 2錠で服用中であったので用量の「疑義照会」を行っ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1382E50ACB68E47D
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
医師がヘパリンの持続投与を実施しようとしてヘパリンナトリウムロック用100単位/mLシリンジ10000単位+生...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H34A7F45D3BAF1CF4
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
医師がエルネオパにミネラリンを混注するという点滴オーダーを出した。薬剤師がエルネオパにミネラリンを混注する必要...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H51EEF1DD9FEE838B
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
病棟で継続指示の便秘時指示薬であるピコスルファート内用液の処方以来あり。特殊用法からオーダ選択した際に誤ってピ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H630097122BA5672F
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
処方で錠剤粉砕の用法がでていたが、細粒が採用になっているので医師に薬剤師が疑義照会をして、細粒に変更になった
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H641AFD9F02B8052A
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
処方で錠剤粉砕の指示があったが、細粒がある薬だったので薬剤師が医師に疑義照会をしたところ細粒に変更になった
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6A2F704E80F33EEE
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
11時30分、医師より輸液開始のためVライン確保をすることを告げられる。11/17にソリタT3G輸液を中断して...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7416BD74A52AE1FF
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
臨時処方マイスタン細粒1%5mg不眠時10回分 処方内容で、マイスタン細粒は通常抗けいれん薬であり不眠時には使...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H79F2822E0DDDA40E
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬局より届いた薬剤を他スタッフとダブルチェックし、点滴かごに入った状態で、点滴を開始するように指示を受けた。 ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7B1DC1603A0B60F3
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
ボナロン5mg1錠1日分3月18日に内服で院外処方箋発行。 ボナロン5mgは毎日内服する薬であることから、院外...