事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H009D30A75C7A6C92
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
配薬前、内用液と漢方薬2種の計3つの朝食前薬の内服指示が入っていることを確認する。配薬時、内用液と薬袋を持って...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0175444633B81745
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
カロナール内服の一般指示があったが、処方薬・持参薬共に無く、入院時(4/3)から内服出来ていなかった。4/11...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03B17DE64F129656
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
医師が化学療法薬をオーダーした。薬剤師が制吐剤のオーダーがされていないことに気づき疑義照会。グラニセトロン静注...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07802C0C0C4340B7
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
看護師で配薬し内服を行っている患者。夕食後薬が窓際に置いてあったため問うと「昨日の夜飲まなかったのかしら」と発...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B2D3E5308E53BB3
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
退院時にエンシュアを渡さなければならなかったのだが、渡し忘れて退院させてしまった。エンシュアはスタッフが患者宅...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D09444FE04BCAFA
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
医師が動注化学療法をオーダーした。薬剤師が制吐剤等のオーダーがないことに気づき疑義照会。オンダンセトロン注射液...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0ECD850DCB5D8C0A
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
昼食後薬を配薬忘れしてしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H11020A01E50D3870
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
化学療法のレジメンにゾメタが抜けていた
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H13F44F08AE12644B
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
自己管理薬で朝食直前薬があったが、看護師は食前薬があることを見ておらず、食前に内服をしたかの確認をしていなかっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H141FDF184F611ED1
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
10時からエルネオパ1号輸液1000mL+10%塩化ナトリウム注20mLを投与するという指示であったが、10%...