事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H12A165EEFAA9EC8F
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
CT造影検査にて装置が途中で停止した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2305FE6A089DB2BB
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
予期せぬ作動停止
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H26C91E82E8FFF65A
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
HLHSに対してASDcreation施行後、呼吸器の酸素濃度25%にて挿管管理中。部屋移動時、医師により10...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H30E5BB0E5EFA6CD6
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
白内障術前外来のために、家族とともに来院していた。検査や手術説明のために移動があり、中央配管にはつながずに、酸...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3ED6BD7858AB1135
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
A患者はHRモニターが必要な患者だったが、子機モニターが空いていなかったため、ベッドサイドモニターを装着してい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H497F280D6F814C5D
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
酸素3Lオキシマイザーで投与中の患者。夜勤帯では酸素が3Lに設定されている事を確認していた。朝方患者から呼吸が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5711E1F6AC6C52A1
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
硝子体茎顕微鏡下離断術と白内障手術の器械出し看護師を担当していた。一件目と二件目の手術器械を自己展開した。物品...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5C50D5A53FE4D5FF
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
造影PHS番のため、ポータブル介助に付いていた。ICU1ベッドに入室されているS状結腸切除術後の患者のレントゲ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6C2B13F6C470E748
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
勤務交代後の人工呼吸器設定項目確認時、吸気圧が普段と異なっていることに気づく。(今まで12であったが、今回17...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6F0635735636B701
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
透析開始時、穿刺後透析装置を操作し脱血を開始したところ、血液の上昇が見られなかったため血液回路確認したところ生...