事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
14件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H07B695B2013A7AF4
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
使用前の点検管理ミス
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H32367322AFE2B737
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
腹腔鏡下前方切除術で、患者入室時後硬膜外麻酔挿入し、全身麻酔導入終了後体位固定のためマジックベッドを吸引する。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H478C14E7BA313191
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
消毒・清潔操作の誤り
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4A0F5228043AED12
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析開始時に穿刺介助についていた看護師がA側エアトラップチャンバ液面が空になっていたのを発見、すぐにレベル調整...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H50E2DE4FD041A581
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
器械洗浄後に使用する防錆剤のネオアルベストＷＭをプラスチック容器に10L、本薬剤を50mL入れた。 所定の位置...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H694FD2497382C280
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
9時30分入室予定の腹腔鏡下胆嚢摘出術の器械準備をしていた時点で、ポートが1個不足していることに気づく。 関連...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H72DFFC0568E2D0CF
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
新入職者のOJTで、心筋保護液供給装置の準備を行っていた。新入職者は、3回目のため、見守りながら、ところどころ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H91B2748C5BD12B5E
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
日勤の遅い時間に幼児の入院があった。指示でＳＰ０２モニター装着になっていた。 指にシール様で装着していた。酸素...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9362EBF1084506EA
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
術後の点滴ポンプをスタートし忘れてしまった。 オペ室より病室へ帰室。 ルートをポンプに繋げ、ポンプのコンセント...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB3D03066AC900CEA
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
3月7日、顔面熱傷に対する植皮術施行後に人工呼吸器を装着する際、人工呼吸器の加湿器の電源をいれたところ、加温器...
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