事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
34件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0193005384BB43FB
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
器械の確認をする為に1度器械セットを開けた際に、破損しているか確認をしなかった。 また、器械を出して洗浄する際...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H078DC155BCAEA98D
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
報告者は、ＲｅＴＨＡの外回りについていた。器械出し看護師が食事交代時にガーゼカウントを実施したところ、術野と不...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A81001BCEB743F5
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当事者は形成の器械出しについており、マイクロプレートを使用していた。手術終了後、インプラントのカウントを行い数...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C42CACC04F0ECEA
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術に使用する借用機材の一部、コーディカルゲージの内筒と外筒の止めネジが、手術終了後から返却までの間で紛失した...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1039006635C59C57
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
腹腔鏡下幽門側胃切除の手術において、執刀前、医師に確認して出したポート類（12mmポート3個、5mmポート2個...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2B264F208DE2B228
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
在胎35週5日で出生し，日齢7（36週5日）人工呼吸器管理中（SLE2000，SIMV，Rate10）の新生児...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2C7D195D2B50980F
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
CTEPHに対しPEA4日目の40歳代女性。12時前に抜管した後、ベッドの高さを一番下に下げる。抜管後は腰痛が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4702EE66F3C6189B
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
器材庫に保管されている人工呼吸器を見たところ、本来であれば、使用モードが「成人」に設定されていなければいけない...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4A02617B6BD6E39D
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
使用中の点検管理ミス
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H55868C5F2C776226
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
Jarvic2000ダイアル2の設定患者。15時に散歩から帰ってこられ機器チェックを看護師サイドで実施した際に...
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