事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03E4DC13DA35BE02
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
硝子体手術にて溶解した抗生剤を、灌流液に添加するものと硝子体注射で使用すると指示があった。病棟から持ち込みの抗...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0DD835D71A8A8209
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
・内服中止の指示が出ていた内服薬を患者に投薬してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H11ADC229237E23B2
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服A管理の患者。定期薬配布時、飲みきっているはずのビオスリー・ガスコンが薬袋に残っているのを発見。 内服忘れ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H13F44F08AE12644B
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
自己管理薬で朝食直前薬があったが、看護師は食前薬があることを見ておらず、食前に内服をしたかの確認をしていなかっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H26D8F9375CA139AE
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝の内服薬を確認し、経管栄養後投与する。次の勤務者が残数が多いことに気づき、1回分投薬忘れがあったことが発覚す...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H30B0627EE99FDE7F
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝食後薬の内服確認をした際、高熱が続いているため、夕食後薬も確認したところ残数が1回分多かった。自己管理をして...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H30B9FFC366D9C138
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
退院した患者の家族より電話があり、退院処方のレボフロキサシンの服用を忘れてしまったとのこと。退院時に残薬と退院...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4CF22AD4B0A240F5
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
・患者に渡した退院処方薬が不足していた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5B175B26EE1FA11A
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服薬をA管理にしていたが「何を飲んだのか、今日の薬飲んだか分からない」と発言あり。内服薬を確認するとカモスタ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5BC34755DA4264DA
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
癌性疼痛にて麻薬使用中。レスキューも1?2回使用中。