事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H009D30A75C7A6C92
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
配薬前、内用液と漢方薬2種の計3つの朝食前薬の内服指示が入っていることを確認する。配薬時、内用液と薬袋を持って...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01014A7B9FDEEAA3
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0107E0574669F89E
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
リパクレオン4錠無投薬した。リパクレオンの残数が多いことに他看護師が気がついた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0175444633B81745
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
カロナール内服の一般指示があったが、処方薬・持参薬共に無く、入院時(4/3)から内服出来ていなかった。4/11...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02B768538559B6B4
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
エフピーOD錠の残薬確認用記録用紙の確認を行ったところ、数日間、過少投与であったことが発覚した。処方では4錠を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04F990256AB389DA
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
絞扼性イレウスにて2017年5月4日緊急手術後、5月6日にICUより転棟。既往歴に高血圧あり持参薬内にダイアー...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07802C0C0C4340B7
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
看護師で配薬し内服を行っている患者。夕食後薬が窓際に置いてあったため問うと「昨日の夜飲まなかったのかしら」と発...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H081C02A0F9D2868E
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
糖尿病の既往あり、スライディングスケールでインスリン注射をしていたが、夕から内服薬へ変更になっていた。夕食前、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08626D6042D24BBF
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院時に持ち込み薬が継続投与かどうか口頭で確認して継続投与としたつもりであったが、医師は中止にする予定であった...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A26FEE6D45818C6
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
2/24夕より泌尿器科から毎食後で抗生剤が処方された。同日の日勤帯で、腎臓内科から泌尿器科が処方した抗生剤につ...