事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0496A1103F89A740
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
イントラリポス終了後に、メインの点滴を繋げることとなっていた。イントラリポスが終了したのでポンプを止めてきたと...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08DFEA4F62558B23
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
午前6時訪室し、点滴の残量を確認すると残り100mL程に少なくなっていた。点滴速度を確認すると86mL/hと設...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0E2A7DBB8FC92EF7
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
セフトリアキソンナトリウム(抗生剤)をフラッシュせずに投与してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H28807D3C1EE14A32
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
夜勤看護師より、点滴の過少投与量であったことの指摘をうける
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3E2CC545E9493AA9
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
17時すぎにバーチカルにて上がってきた点滴類を処置台に置き、同じ薬剤(フィジオゾール3号輸液)が2つあることに...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H41A7CBBB32194CDE
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
ラベルの日付が違う点滴を交換してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H43DC16003D3690FD
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
中心静脈カテーテルの閉塞に気づかず、2時間ほど循環薬剤が投与されていなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H508B51F1865FB1F4
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
ロピオンを3回/日定時投与指示あり、夜勤帯では4/12の23時と4/13の6時に投与する事になっていた。患者は...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9AB7C6392AC627CB
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
点滴チェックの際、分かりやすいように点滴ラベルに時間を書き入れているが エルネオパ1号1500mL12時間ペー...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9ED8793F1237B7A8
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
血漿交換中、回路に使用する抗凝固剤が残量が無くなったため作成するように臨床工学技師に依頼を受けた。フサン50m...