事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
70件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0466762AB7B6F56C
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
16時更新の点滴が16時過ぎに点滴台に見当たらなかった。他スタッフが更新してくれたと思い込み、声掛け確認しなか...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09DEE9B729193FC6
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
入室時より末梢点滴の本体にビタジェクト入りのソルデム1が投与されていた。点滴本体の残量アラームがなったため、点...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A06FA466147E797
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
4／12採血検査の結果、脱水著明のため補液負荷開始となる。10時から22時のソルアセトF1000mL負荷の指示...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0CB80B5DC775CF9E
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
20時にアセリオ1瓶の定時ルートであったが、実施していなかった。翌日、日勤の看護師から指摘されて発覚する
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E1A0AF308EBD0A4
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
点滴指示はソルデム３Ａ５００ｍＬであった。しかし、生食５００ｍＬにソルデム３Ａ５００ｍＬの点滴ラベルを貼り、ダ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H110074245EC91725
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
・1時の抗菌薬の実施確認を見落とした。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H169C847A85BF1F8E
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
透析中の抗生剤投与時において、薬液ラベルの分量から透析残時間を計算した流速で投与したが、薬液は/Kgでの処方の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H29CF7E253D2E6997
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
医師はセフトリアキソン2V 1×夕の指示を出していた。看護師は2日後より1×朝で点滴を実施していた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2A211AE98A57558B
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬剤間違い
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2C121F41641D6BC7
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
面会に来ていた患者の友人が、注射ラベルの名前が他の患者であることに気づきナースコールがあった。訪室し、注射用ラ...
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