事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
48件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05921E793E8ED524
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
AVSDの患児（BW:3580g）。今回、PABを施行し帰室。帰室後の初回投与の抗生剤指示でDrよりセファゾリ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H072175E1C705BF28
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
5時から11時に投与予定の点滴が8時に終了していることに、患者からトイレコールがあり訪室した際に発見。すぐに次...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H11020A01E50D3870
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
化学療法のレジメンにゾメタが抜けていた
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1353EBBE47A48920
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
緊急入院患者の抗生剤を初回投与した。 ５分後のバイタル測定は行ったが、終了後のバイタル測定は行わず、誤って１５...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H229A037A194857D3
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
急性腎障害にて持続点滴中の患者であった。11時に本体の更新指示あり。輸液ポンプを使用していたが、一人で更新した...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H245CBC553C5CCEAC
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
乳癌化学療法中の患者にゾメタ投与を失念した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H29789830FDDB75C5
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
午前5時半に「点滴が終わりました。」とナースコールあり。0時に更新した1000mLの点滴が終わっていた。1日2...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H36152BE5BE574271
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
・シリンジポンプと点滴ルートの接続部が緩んでおり、床が濡れているところを発見した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H370AF7250DA36D50
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
右上腕骨抜釘手術当日の6歳児を担当していた。末梢ルートは手術室にて確保するために薬剤を溶解し、点滴セットをつな...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H385AC2F8C6BF2E85
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
抗生剤（セフォチアム）の投与時、ルートの接続が甘く、薬液がベッド上にこぼれた状態で発見される。
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