事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
28件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04C1668EA0669570
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当日９時４０分血糖コントロール目的で予約入院される。 主治医の指示にビクトーザは朝食直前と記載されていたため、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H059962033F0D7747
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
血糖値により食事直後にノポラピッド皮下注を行っている患者であった。下膳中に帰宅願望のある患者の対応をし、申し送...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H20FC3B837F6E8AF8
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
インスリンの注射を定時打ちで始まることになり、指示受け、医師からの連絡も聞いた際に食事前ではなく食事後にインス...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H287BF4201F51565A
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ヘパリンCa皮下注5千単位の指示が出た。ダブルチェック後、患者のもとへ行き皮内注射を実施した
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H289100A4B5BEC4BD
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
脊柱管狭窄症で髄膜炎疑いの患者。3／24夕から血糖システムが入力されていた。夕方の血糖値は、受け持ちではない看...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H362EA605D7C841F0
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
手術中の患者に皮下注射でヘパリン5ccを投与する必要があった。 しかし、看護師が用意したシリンジが静脈注射用の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H37192032105C3D0D
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
・定期投与指示があったヒューマログを投与し忘れた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H510AC2F9030740C8
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
手術室で局所麻酔下のシャント造設術の患者。出棟時にアタラックスＰとアトロピンの皮下注射の前投薬の指示が出ていた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H525D5D6997273BA9
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H62C9DC1B95096FC2
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕食前に看護師と共にインスリンの単位数の確認を行った。食直前にインスリン自己注射を行うように声かけをした。眠前...
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