事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H006DFDA296A31A6E
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
CRT?D植え込み術後、2型DMの患者。 1/25〜トラゼンタからテネリアに内服薬変更となっていた。2/2〜の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0188FB072D73B708
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
持参薬の自己管理困難な患者。医師に用法・容量の指示は受けてあり、内服薬と一緒に指示内容も表記してあった。内服薬...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09ACD459484A9BDA
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
1/13膿胸の疑いで入院し、右肩から背中にかけて痛みを訴えていた。痛み止めが処方されていて、遅番看護師が確認し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H112FAB4975B0F59F
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
TC療法中の患者に、パクリタキセル投与前、グラニセトロン投与の際に側管ルートをフリーロックのルートで準備してし...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H11705C497EA36BEA
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
注射指示ではヘルベッサー注50mg1Vを生理食塩液50mLとミキシングし、総量50mLを4mL/Hで投与であっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H141FDF184F611ED1
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
10時からエルネオパ1号輸液1000mL+10%塩化ナトリウム注20mLを投与するという指示であったが、10%...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1519A7DB60F7FDE7
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
・昼食薬を投与し忘れた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1540805B78C71EE6
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
技師注腸の患者に対しブチルスコポラミンの指示があった。 カルテを確認すると緑内障の既往があり、また、アレルギー...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1710CD69FE902269
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
6袋の薬袋を看護師管理している患者。12/29朝食後薬の与薬時、プラビックス75mg1袋の薬袋が12/28朝食...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H174A9AFCCA8D8731
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
2017年4月23日夜勤帯で当事者が翌日の点滴があるか確認した。新人看護師の初めての夜勤日だったため、説明をし...