事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0EB6442F912F7BD8
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
自己管理中の患者。朝・夕でクエン酸Naを1錠ずつ内服。本日空チェックを施行するとクエン酸Naの空がなく、本人へ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H28BF7C0B5D9F0073
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
右ラクナ梗塞で入院中の患者。現在急性期治療は終了しており、内服加療を行っていた。意思疎通が可能だが、認知症あり...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7017EB0A6E638AF0
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
【疑義照会】イグザレルトが適応外で処方され、監査で気づかずに1日分内服された。その後病棟薬剤師が気づき中止とな...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7E7F27ADA8C11A48
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
2月16日15時10分に病棟Aから病棟Bへ転棟となる。 2月17日は透析 2月18日の清拭の際に、硝酸イソソル...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9C42F36EB5554BEB
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
・準夜勤務時に内服薬の確認をしようとした際に、1錠残っているはずのホリゾンが紛失していることを発見した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA705DF4292CC98E1
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
6時頃訪室した際に、昨夜与薬した頓用のエチゾラム(眠剤)1錠が与薬ケースに残されており、内服しなかったことが判...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAFA4C74B02902266
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
7/13に患者Aの持参薬を翌日7/14に返却するよう伝えられる。 7/14に他看護師より患者Bに返却する分の薬...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD74600455D85DB8F
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
3/21、翌日退院予定の患者さんの退院準備の際、冷蔵保存のスピリーバ吸入用カプセルを退院の袋に入れた。翌日、夜...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HDED3BD99D5AEE106
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
昼の内服薬準備時、朝食後の空の薬袋を整理し破棄したつもりが夕食後のイーケプラ(粉砕薬)が1包残っていた薬袋もシ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HDF65DFB2811AFE75
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
5/6日勤勤務にて、Bチームの昼食後の配薬当番にて配薬を行なった。5/6夕方より開始される酸化マグネシウムが配...