事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0892201444527014
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
定時注射セットで、カンサイダスを取り揃えるところキュビシンを誤って取り揃えた。注射トレーへのセット、鑑査時でも...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B1A949AA761A388
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
2017/3/9(木)午前11時10分時、病棟の看護師から施行予定の患者の注射が無いと他の薬剤師が連絡受け調べ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H23FA1F4EDAD16BE0
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
・患者Aのヘパロックを調剤した際に、重複印刷した患者Bのラベルを入れてしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H37BC7799C2D42E2E
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
ラクテックG輸液1日1回2袋の処方に対し、1日1回1袋で調剤し払い出した。 病棟看護師から連絡を受け発覚。主治...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4649C7D8DB68C546
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
平成29年2月2日、翌日分のキロサイドとプレドニンの髄注の無菌調製の処方が出力された。レジメン登録がないオーダ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H47241C4CB038116F
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
エポプロステノール作成の際、看護師二人でPDAを用いて薬剤を確認した。その際、電子カルテで現在投与している組成...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4C17E80574CA4CEE
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
イミグラン皮下注を点鼻と誤った。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H52D14066CA466ED7
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
外来患者の当日施行分のランマーク皮下注120mgを監査し払い出した。化学療法室Nsより「ランマークは4週に1回...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H58A9F82F49942CC6
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
高カロリー輸液のミキシングを病棟で実施
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H697701D78A20EEF9
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
2017年1月17日12時半、一人体制時に病棟より薬剤払い出しの依頼が来たため注射剤を調剤、鑑査し払い出した。...