事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
16件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0559A76D587922A4
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
68歳末期心不全患者。フリー業務担当で、全体の申し送りで血糖が15であることは知っていた。50％ブドウ糖が上が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H222B5D0C37526489
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
本日よりシクロスポリン５０ｍｇを朝夕で３錠づつ内服する予定だった。薬局からものが上がってきたため、朝の３錠だけ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H25E270BFE5E745D0
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
調剤時、ジクロムフェナク坐剤50mgのところ25mgを調剤して払い出した。担当看護師により間違いが発見された。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3697A4E0C2A9AB31
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
定期薬処方後に内服自己管理へ移行したため、配薬ボックスに仕分けされ定期薬が上がってきた。薬を薬袋に詰め直し患者...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3DAF8C042B530D52
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
処方されたゾルピデムを金庫に保管することを忘れ、自身のファイルに挟んだまま業務終了し、更衣室のロッカーに入れ帰...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4046BA78E729E638
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ナトリックス1.5Ｔ分1×6日分のところ1包のみ2.5Tで調剤分包機で調剤され、調剤者も鑑査者も見落として病棟...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H43695D7572D8A589
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
持参薬鑑別の際にアゾセミド錠30mg３錠分２(朝2T、昼1T)のところ、２錠分２(朝1T、昼1T)と誤って入力...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H531EB3E38ED8C59D
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
アズレングルタミン酸配合顆粒4包分2、4日分、16包必要なところ8包しか調剤されていなかった。鑑査で気づかずそ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H60484FCBE5D8B78D
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
Fabry病の患者であり、心不全のコントロール、PM留置検討目的で入院されている。 モニターはCAVB波形であ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6B0A876217BBFC8B
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝食前にビグトーザ自己注射していると日勤帯より送りをうける。オーダー出ていると思い経過表にて確認していなかった...
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