事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1F0A2EE6E8C763D4
報告年:2017
事例の概要:治療・処置
事例の内容
5/3にERにて絞扼性イレウス患者が存在。15時半頃緊急手術を申し込んだが、非常に緊急度の高い疾患であるにも関...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H24C553B2EF5517CD
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
手術室に患者を迎えに行き、酸素投与の指示を確認し、投与を開始した。酸素ボンベの元栓の開栓を忘れ、流量計を合わせ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H27781F55458C5B25
報告年:2017
事例の概要:治療・処置
事例の内容
整形手術の外回りについていた。他の業務に追われ、患者が入室されると同時にルーム内へ入り対応することとなった。モ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2BA424795A7BB8ED
報告年:2017
事例の概要:治療・処置
事例の内容
下行結腸癌の開腹結腸切除術の直接介助のフォローについていた。清潔手洗いなしの前立ちであった。腸管の手縫い吻合の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3B03E6C37FA2F93A
報告年:2017
事例の概要:その他
事例の内容
外科の手術の外まわりについていた。入室時、病棟看護師よりIDカードを預かり、手術中に印字をする際に使用した。手...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H53D86A4905967C83
報告年:2017
事例の概要:治療・処置
事例の内容
眼窩底骨折の機械出しについていた。Drからメスが返却された際、しっかり受け取れず落下。Drの足背に当たり負傷さ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H61BE5FF8BE9088CE
報告年:2017
事例の概要:治療・処置
事例の内容
麻酔科医が麻酔導入、気管内挿管し、用手換気を行い換気可能となった。その際、CO2モニター・気管チューブのくもり...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H787A900FEE8ABF0E
報告年:2017
事例の概要:その他
事例の内容
乳癌手術の手術申し込みの左右の間違い
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H973D965FC4AE8D77
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
解離性大動脈のショック患者が人工心肺を使用開始し、ほっとした時だった。人工心肺から離脱後に使用する薬剤を調剤し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HABAB3F2C92A1E794
報告年:2017
事例の概要:治療・処置
事例の内容
TUR-BTの手術後。使用後の器械カウントを実施していた。単品物品で出していたエリック本体の蓋を外し、医療廃棄...