事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0559A76D587922A4
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
68歳末期心不全患者。フリー業務担当で、全体の申し送りで血糖が15であることは知っていた。50%ブドウ糖が上が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H188F052952D05037
報告年:2017
事例の概要:その他
事例の内容
手術の迎えに行き、申し送りの際に麻酔科医より、ヘッドアップ15度又は側臥位の口頭指示を受けた。 帰室後、実施を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H222B5D0C37526489
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
本日よりシクロスポリン50mgを朝夕で3錠づつ内服する予定だった。薬局からものが上がってきたため、朝の3錠だけ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3697A4E0C2A9AB31
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
定期薬処方後に内服自己管理へ移行したため、配薬ボックスに仕分けされ定期薬が上がってきた。薬を薬袋に詰め直し患者...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H41D39AF5D9F6DCC0
報告年:2017
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
17日朝食時、患者が誤って水筒の蓋を下膳。11時頃病棟から問い合わせあり。(コップの蓋の柄、色等の詳細は不明)...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H534695E8EB1FF2BD
報告年:2017
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
人工呼吸器装着中。胃瘻からの経管栄養を患者の傍で準備している際に気管カニューレのネック帯の左側のはずれに気がつ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H56029D24798CF0A6
報告年:2017
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
使用中の点検・管理ミス
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H60484FCBE5D8B78D
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
Fabry病の患者であり、心不全のコントロール、PM留置検討目的で入院されている。 モニターはCAVB波形であ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H64CCE07572FB4A6D
報告年:2017
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
自然抜去
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6B0A876217BBFC8B
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝食前にビグトーザ自己注射していると日勤帯より送りをうける。オーダー出ていると思い経過表にて確認していなかった...