事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
55件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/6
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0559A76D587922A4
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
68歳末期心不全患者。フリー業務担当で、全体の申し送りで血糖が15であることは知っていた。50％ブドウ糖が上が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06C798C8C19E57C7
報告年:
2017
事例の概要:
その他
事例の内容
予防接種の予約変更時、電子カルテにて患者の名前と生年月日を確認せず、予約台帳にカタカナで記載した。その後パソコ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B95C67F82D055CC
報告年:
2017
事例の概要:
検査
事例の内容
誤った患者のオーダーで撮影してしまい、確認せずに画像を転送してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H10778B10FBA698AD
報告年:
2017
事例の概要:
検査
事例の内容
外来MRI検査。腰椎単純撮影のオーダー。撮影直前に患者に撮影部位の確認を行ったところ腰椎ではなく足のはずですと...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H15316B2C206C322B
報告年:
2017
事例の概要:
その他
事例の内容
診察受付で患者の診察券を預かり、基本ファイルに挟んで持って行ったが、他の同姓の患者のファイルだった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H188F052952D05037
報告年:
2017
事例の概要:
その他
事例の内容
手術の迎えに行き、申し送りの際に麻酔科医より、ヘッドアップ15度又は側臥位の口頭指示を受けた。 帰室後、実施を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1A18CEC61BFB4268
報告年:
2017
事例の概要:
その他
事例の内容
患者は直腸癌術後の状況であり、術後6ヶ月目のCT検査で多発肝転移を認めた。癌性疼痛を疑う腹痛あり、疼痛コントロ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1CE6A2B3A5181FCF
報告年:
2017
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
胃体部癌術後ICU入室患者の採血のため、付属シリンジを用いて逆血すると、シリンジ内に血餅が浮遊していた。帰室時...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1F0A2EE6E8C763D4
報告年:
2017
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
5／3にERにて絞扼性イレウス患者が存在。15時半頃緊急手術を申し込んだが、非常に緊急度の高い疾患であるにも関...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H206773FF25BF03D5
報告年:
2017
事例の概要:
検査
事例の内容
患者のIDをモニター画面へ入力する際、基本ファイルを確認しながら入力しなかった。上部内視鏡検査終了後に画像が取...
▲
page
top