事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
77件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/8
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H030042550020B3C4
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
25日16時30分頃、看護師AはソリタT3を30mL/Hで開始すると医師が口頭指示を出し、指示受けした。注射カ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04CA1E69AD4F3180
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
9時20分頃看護師間で呼吸器の設定と指示のダブルチェックを行った。その時、CPAPのPSが指示では12、設定値...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04E5E8FE992EDA4F
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
UAPで残存狭窄があり心電図モニター装着中の患者。日勤帯から長日帯への申し送り時ダブルチェックできていなかった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0EB51E3C377512A1
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
急性虫垂炎の緊急手術。麻酔器のチェックは行い問題なかった。全身麻酔導入後、呼気二酸化炭素モニターの基準線が上昇...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1672868A34D693C6
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
オートクレーブ禁止の機材をハイスピードオートクレーブ滅菌にかけてしまった。 胸腔鏡下肺部分切除の患者。迅速の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1782DC173E8D61FC
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ERCP後の指示でモニター装着の指示があったが付け忘れており、深夜勤務の看護師がつけ忘れを見つけ装着。波形に異...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1D288D883F013737
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
麻酔器モニタから手術室スレーブモニタ、人工心肺モニタに画像を飛ばすケーブルがあり、ハブで接続されている。違う部...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1EE567169599BF6B
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
CE室で組み立てたエビタの呼気弁にダイアフラムが装着されず滅菌に出ていた。 始業前点検で回路を組み立て、動作確...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H239A8F1D3392784E
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
術後の輸液（80mL/h）が投与されていなかった。術後15時20分に帰室しソルデム3Aを投与開始した。22時輸...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2CA5ABF9C241A604
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
日勤帯の終わりに呼吸器加湿器の注射用水を変えようと思ったが、減っていないことに気付き、加湿器回路を確認すると回...
▲
page
top