事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H014E9EE2EB3A068F
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
上部消化管出血で、点滴治療中の患者。13時頃、点滴更新のためビーフリード1000mLを準備。注射処方箋と、点滴...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H027B12A783C06075
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
配膳車が病棟に到着し、配薬カートを近くに持って行き、1人の看護師が患者の名前を読み、もう一人の看護師が患者の御...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02D2E32AFE9DA510
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
4/24食道アカラシアOPE後入院。4/27GIF後より心窩部痛あり、自制外にて痛み止め希望あり、指示書A確認...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03E559431DD1A63F
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
17日の朝から内服開始。18日になり昼分の内服をしているか14時頃内服確認すると17日分から18日分の内服して...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04D8BA0DC9308A27
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
エルネオパ1号輸液 1500mLを中心静脈点滴で持続投与中の患者。11:20頃残量が300mL程度残っていると...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05446F7C7F44BF8A
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
ビタミンC注500mg/2mLの処方量が500mgで入力されなければいけないところ、2mgで入力されていた。調...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H055328DA6F06D940
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
肺癌で疼痛コントロールのためオキシコドン5mg4cpを9時21時に内服している患者。9時内服のオキシコドンを内...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0634D10231C8A5C9
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07B12480C6CEF1A6
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
VF蘇生後、心不全、脳梗塞で加療中の患者。夜勤帯の朝8時に投与予定であったタゾピペの投与を忘れてしまい無投薬と...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07B821A4A8232E08
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
胃体部癌にて手術後、外来フォローしていた患者。5/9エルプラットの化学療法目的にて入院。化学療法はトラブルなく...