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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H003FCEE0B00437E8
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
当日朝、主治医よりミニトラック挿入すると確認したため、物品準備した。SPDに連絡「ミニトラックはあるか」と確認...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H36BE2B76AB2A0F2D
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ドブタミン、アドレナリンをシリンジポンプにて注入している患者をMRI室へ入室させた。その際に放射線科技師がスト...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H625536DC093613AF
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
15時30分頃透析室担当のCEに看護師よりベッドで使用している呼吸器が換気動作を行っていないと連絡があり、直ち...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H71DB31B1F8B8C22C
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
子宮頚癌に対して、準広汎子宮全摘、両側付属器摘出、骨盤リンパ節拡張を婦人科仰臥位で行った。術後に体位を戻すと右...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB02B662C4E298F1C
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
臨床試験AORTIC VIV試験中に起きた人工弁脱落(研究計画書に予め規定された不具合に相当)が発生。2個の人...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB49E1D6593830F37
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
入浴時指示にて酸素OFF。入浴後チアノーゼ著明。帰室後酸素0.5L再開するがSpO2上昇せず、意識レベル低下。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD48872A63D082997
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
患者はミトンを外し、ルートの自己抜去歴がある患者であり、自己抜去防止策として両上肢の抑制帯が選択されていた。 ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE1CCF9AA44E05031
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
V60呼吸器のウォータートラップ部分と回路の接続外れ
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HFEEEA53A5308AD31
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
くも膜下出血にて入院後、呼吸器離脱困難で呼吸器装着中の患者。本日呼吸器の交換と気切チューブ交換の予定で準備をし...