事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
43件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0392CC147F601193
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕食後の内服薬を隣の患者さんのものと間違えて持ち込んだ。（シナール配合錠、ファモチジン２０ｍｇ、アムロジピン５...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0740A40208A8ED53
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
12時の時点で担当看護師は点滴流量が9mLで間違いないことを確認していた。14時に主治医が訪室し、点滴流量が4...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2725BDC4C737A52A
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜勤２回目のスタッフのフォロー中、夕食直前にライゾデグ配合注フレックスタッチ12単位皮下注射の指示があったが、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H290EFE4486692F1C
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
５時にリーダーとともにワークシートをダブルチェックを行い、朝食前にスライディングスケールとランタス６単位固定打...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H323C6D8280D95AC0
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
診察室のカレンダー上に次回外来までの日数が貼り付けられている（２W、４W、８Wなど）が、１週ずつ早まってシール...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H326424A66273145C
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
12日10時30分、左前腕に24G静脈留置針を挿入した。 11時、点滴開始。逆血良好だったが、静脈留置針の角度...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H38EF64D5E38F75BE
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
深夜帯の指示は日勤受け持ち看護師が指示を受けることになっている。土曜日の深夜帯の指示は8時頃に一度確認し、8時...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H42CDD395983A3153
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
前立腺生検後の尿閉にて泌尿器科受診した患者。当番医師が自己導尿指導及び処方を行った。前立腺肥大症としてザルティ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H448AE139769C149C
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
入院時に血圧が１９０台と高く主治医に報告しアダラートを飲ませるよう指示受ける。ストック薬からアダラートを探して...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H44FCC4175A535BDD
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
12月2日から6日までトリクロルメチアジド1mgが処方できていなかった。
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