事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H003FCEE0B00437E8
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
当日朝、主治医よりミニトラック挿入すると確認したため、物品準備した。SPDに連絡「ミニトラックはあるか」と確認...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H014E9EE2EB3A068F
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
上部消化管出血で、点滴治療中の患者。13時頃、点滴更新のためビーフリード1000mLを準備。注射処方箋と、点滴...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H027B12A783C06075
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
配膳車が病棟に到着し、配薬カートを近くに持って行き、1人の看護師が患者の名前を読み、もう一人の看護師が患者の御...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02D2E32AFE9DA510
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
4/24食道アカラシアOPE後入院。4/27GIF後より心窩部痛あり、自制外にて痛み止め希望あり、指示書A確認...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H030042550020B3C4
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
25日16時30分頃、看護師AはソリタT3を30mL/Hで開始すると医師が口頭指示を出し、指示受けした。注射カ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0392CC147F601193
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕食後の内服薬を隣の患者さんのものと間違えて持ち込んだ。(シナール配合錠、ファモチジン20mg、アムロジピン5...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03E559431DD1A63F
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
17日の朝から内服開始。18日になり昼分の内服をしているか14時頃内服確認すると17日分から18日分の内服して...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04CA1E69AD4F3180
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
9時20分頃看護師間で呼吸器の設定と指示のダブルチェックを行った。その時、CPAPのPSが指示では12、設定値...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04D8BA0DC9308A27
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
エルネオパ1号輸液 1500mLを中心静脈点滴で持続投与中の患者。11:20頃残量が300mL程度残っていると...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04E5E8FE992EDA4F
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
UAPで残存狭窄があり心電図モニター装着中の患者。日勤帯から長日帯への申し送り時ダブルチェックできていなかった...