事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
12件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H078DC155BCAEA98D
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
報告者は、ＲｅＴＨＡの外回りについていた。器械出し看護師が食事交代時にガーゼカウントを実施したところ、術野と不...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09ACD459484A9BDA
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１／１３膿胸の疑いで入院し、右肩から背中にかけて痛みを訴えていた。痛み止めが処方されていて、遅番看護師が確認し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H37C173BED9E61940
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
前立腺肥大症の患者さんに対し臨時処方としてＰＬ配合顆粒の処方オーダが届いた。抗コリン作用により前立腺肥大症の患...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4649C7D8DB68C546
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
平成29年2月2日、翌日分のキロサイドとプレドニンの髄注の無菌調製の処方が出力された。レジメン登録がないオーダ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6A19D132136FE9C1
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
直腸癌術後１病日目の患者であり、術後からフェンタニル14Aと生食26mLがPCAポンプにて1mL/Hで投与され...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6A238A2CD1DD4401
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
左下腿蜂窩織炎、アルコール性肝硬変、腎機能障害で入院されている患者。ＣＶカテーテル感染疑いでセフタジジム３回／...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H81ED7B0A57033ED3
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
5／1直腸癌手術。糖尿病については当科（内科）に依頼されており、「指示あるまでネシーナ、フォシーガは中止」と指...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9AB7C6392AC627CB
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
点滴チェックの際、分かりやすいように点滴ラベルに時間を書き入れているが エルネオパ1号1500mL12時間ペー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAADB06F0605B47E8
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
腎不全の加療目的で入院中の患者。夕食の下膳のため訪室すると、部屋の冷蔵庫の上にリン酸コデイン・酸化マグネシウム...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBD1905610E8214EA
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
理学療法士から、シーツの上に薬が落ちていたとヒートのままの薬を１錠手渡される。朝食後に内服予定のカルフィーナ錠...
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