事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
49件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0553A3CA48D5EDAC
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
３／１５ＰＭ１０時サワシリン処方内容の確認不足により、通常量の１／３の量で処方してしまった。「疑義照会」
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05921E793E8ED524
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
AVSDの患児（BW:3580g）。今回、PABを施行し帰室。帰室後の初回投与の抗生剤指示でDrよりセファゾリ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H174A9AFCCA8D8731
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２０１７年４月２３日夜勤帯で当事者が翌日の点滴があるか確認した。新人看護師の初めての夜勤日だったため、説明をし...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1782DC173E8D61FC
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ERCP後の指示でモニター装着の指示があったが付け忘れており、深夜勤務の看護師がつけ忘れを見つけ装着。波形に異...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1838FE1826077E17
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕方処方された眠前のリリカカプセルが22時過ぎに病棟に上がってきたため、本人に内服しようとしたが入眠しており内...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H18C591518489FB71
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
入院日、日勤からの送りでノボラピッド6単位施行の指示を確認した。夕前ＢＳ89 指示通り６単位実施した。22：4...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1C5EC826E835FE64
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
座薬投与を忘れてしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2C45E14B8D7C53F8
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
循環器科にて不整脈治療薬を内服治療中のため、今回処方されたレクサプロ錠１０ｍｇは重大な副作用として「ＱＴ延長」...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H39E6BF82D4E29058
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
V-A ECMO、IABP駆動下で血圧80台で経過していた患者。ICU入室以後も循環動態不安定のため、大量輸液...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3C6A44F5A4C92F27
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
持参薬と院内処方分をイレウス管から注入していた。持参薬分はビニール袋に入れられ一纏めにされていた。そのビニール...
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