事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
126件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H081C02A0F9D2868E
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
糖尿病の既往あり、スライディングスケールでインスリン注射をしていたが、夕から内服薬へ変更になっていた。夕食前、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A409B5079E91D22
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
持参薬で酸化マグネシウム錠３３０ｍｇを夕食後２錠飲んでいたが、手術後排便コントロール目的で酸化マグネシウム錠５...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C211BDA92EB00DD
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＴＡＣＥ目的で入院した患者。既往にパーキンソン病があり、ニュープロパッチ９ｍｇ１枚貼付していた。４／１３から院...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C48822D81B36F51
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
癌性疼痛に対し、フェントステープ４ｍｇを１日１回２０時貼付している患者。２０時のフェントステープ貼付交換時に前...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0CB80B5DC775CF9E
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
20時にアセリオ1瓶の定時ルートであったが、実施していなかった。翌日、日勤の看護師から指摘されて発覚する
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0FB21107643BDF8B
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
鎮痛薬クリアミン錠を処方しようとして採用・同効薬がなく、類似名称のクリアナール錠を選択し処方した。1錠服用。翌...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H153F45AD22894FB2
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
修正週数５７週０日、生後１３１日、体重３２３８ｇ。内服薬（ジゴシン、パナルジン、ピモベンダン、クラリスドライシ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H18D2B759A6599A23
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
電子カルテ（富士通）の処方カレンダと重症系システム（Mirrel）の約束指示を見て投薬セットを行った。その際に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1B11D01CE345630F
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
非拘束のためバッテリー駆動からPMへの変更を他看護師に依頼した。その後、ベッド柵を上げずに１９：５０頃退室。２...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H24327B208B14DABD
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
血糖測定3回/日でインスリンスケール定期打ちの患者。前日の眠前のトレシーバ16単位の施注忘れに翌朝気付く。主治...
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