事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H003FCEE0B00437E8
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
当日朝、主治医よりミニトラック挿入すると確認したため、物品準備した。SPDに連絡「ミニトラックはあるか」と確認...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0171E0FAEBA2C45E
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
医師がセファゾリンNa点滴静注用1gバック1キットをオーダーした。薬剤師がロセフィンにアレルギーがあることに気...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0188FB072D73B708
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
持参薬の自己管理困難な患者。医師に用法・容量の指示は受けてあり、内服薬と一緒に指示内容も表記してあった。内服薬...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H030042550020B3C4
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
25日16時30分頃、看護師AはソリタT3を30mL/Hで開始すると医師が口頭指示を出し、指示受けした。注射カ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H037F7993B34D9F16
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
医師がロキソプロフェンナトリウムテープ100mgを処方した。薬剤師がアレルギー情報にロキソニンが記載されている...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0466762AB7B6F56C
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
16時更新の点滴が16時過ぎに点滴台に見当たらなかった。他スタッフが更新してくれたと思い込み、声掛け確認しなか...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05F26BA9B7DFC817
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
医師が頓服としてカロナール細粒200mg/g 250gを処方した。薬剤師が処方量の間違いに気づいて疑義照会し、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H078674DFF4F1CE93
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
医師がフェキソフェナジン塩酸塩錠60mg 3錠 1日3回と処方した。薬剤師が処方量が多いことに気づき疑義照会、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H088448B14FFFF2CD
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
医師がレボフロキサシン錠250mg 2錠 1日1回で処方した。薬剤師が腎機能の低下があり処方量が多いのではない...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0892201444527014
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
定時注射セットで、カンサイダスを取り揃えるところキュビシンを誤って取り揃えた。注射トレーへのセット、鑑査時でも...