事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0193005384BB43FB
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
器械の確認をする為に1度器械セットを開けた際に、破損しているか確認をしなかった。 また、器械を出して洗浄する際...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02B768538559B6B4
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
エフピーOD錠の残薬確認用記録用紙の確認を行ったところ、数日間、過少投与であったことが発覚した。処方では4錠を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02D2E32AFE9DA510
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
4/24食道アカラシアOPE後入院。4/27GIF後より心窩部痛あり、自制外にて痛み止め希望あり、指示書A確認...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04322CDBB8221DDB
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
整形外科と内科の併科受診で両科とも処方箋が発行された。以前より受診科の整形外科では胃粘膜保護としてレバミピド錠...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0472F2DE99489FAB
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
髄液検査の結果、真菌性髄膜炎が疑われ、抗真菌薬の選択に関して相談あり 使用していたカンサイダスは髄液移行性に乏...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0496A1103F89A740
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
イントラリポス終了後に、メインの点滴を繋げることとなっていた。イントラリポスが終了したのでポンプを止めてきたと...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05446F7C7F44BF8A
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
ビタミンC注500mg/2mLの処方量が500mgで入力されなければいけないところ、2mgで入力されていた。調...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H059858BF0150AD50
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
医師がユナシンS静注用1.5g1瓶とダラシンS注射液600mg1Aをオーダーした。薬剤師が溶解液がオーダーされ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06C798C8C19E57C7
報告年:2017
事例の概要:その他
事例の内容
予防接種の予約変更時、電子カルテにて患者の名前と生年月日を確認せず、予約台帳にカタカナで記載した。その後パソコ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0740A40208A8ED53
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
12時の時点で担当看護師は点滴流量が9mLで間違いないことを確認していた。14時に主治医が訪室し、点滴流量が4...