事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H006DFDA296A31A6E
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
CRT?D植え込み術後、2型DMの患者。 1/25〜トラゼンタからテネリアに内服薬変更となっていた。2/2〜の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H014E9EE2EB3A068F
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
上部消化管出血で、点滴治療中の患者。13時頃、点滴更新のためビーフリード1000mLを準備。注射処方箋と、点滴...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0175444633B81745
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
カロナール内服の一般指示があったが、処方薬・持参薬共に無く、入院時(4/3)から内服出来ていなかった。4/11...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0268F398DBFD23C4
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
タケプロンOD錠30mg2錠1日2回朝・夕食後で院外処方が発行された。院外薬局より用法用量について確認の連絡が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H027B12A783C06075
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
配膳車が病棟に到着し、配薬カートを近くに持って行き、1人の看護師が患者の名前を読み、もう一人の看護師が患者の御...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02B73F96B45EFFDD
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
医師がヘパリンナトリウム注5千単位/5mL2単位+生理食塩液38mLをオーダーした。薬剤師が少量であるため疑義...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0403DD42B9178184
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
オプジーボ投与中の患者。当初は治療前にポララミン注5mgを使用していたが、途中から使用しなくなった。今回の治療...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H049C3731FC18FF37
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
医師がアミカシン硫酸塩注射液1管+生食溶解液1キットをオーダーした。薬剤師がアミカシンがアンプル製剤でありキッ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04D8BA0DC9308A27
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
エルネオパ1号輸液 1500mLを中心静脈点滴で持続投与中の患者。11:20頃残量が300mL程度残っていると...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0547B6F4BCC8FAA5
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
アルファカルシドールを調剤しなければいけないところ、ロカルトロールを調剤してしまった。