事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
363件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H009D30A75C7A6C92
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
配薬前、内用液と漢方薬２種の計３つの朝食前薬の内服指示が入っていることを確認する。配薬時、内用液と薬袋を持って...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02C45B8D3863944D
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
レキソタン５mgを調剤するところ、ホリゾン５mgを調剤してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03E559431DD1A63F
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１７日の朝から内服開始。１８日になり昼分の内服をしているか１４時頃内服確認すると１７日分から１８日分の内服して...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04725545140FB777
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
医師が軟膏を処方した。薬剤師が混合の指示がないことに気づき疑義照会し、混合してお願いしますとコメント入力しても...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04CA1E69AD4F3180
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
9時20分頃看護師間で呼吸器の設定と指示のダブルチェックを行った。その時、CPAPのPSが指示では12、設定値...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H055328DA6F06D940
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
肺癌で疼痛コントロールのためオキシコドン5mg4cpを9時21時に内服している患者。9時内服のオキシコドンを内...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0559A76D587922A4
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
68歳末期心不全患者。フリー業務担当で、全体の申し送りで血糖が15であることは知っていた。50％ブドウ糖が上が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H059962033F0D7747
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
血糖値により食事直後にノポラピッド皮下注を行っている患者であった。下膳中に帰宅願望のある患者の対応をし、申し送...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H07B12480C6CEF1A6
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
VF蘇生後、心不全、脳梗塞で加療中の患者。夜勤帯の朝8時に投与予定であったタゾピペの投与を忘れてしまい無投薬と...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H07B695B2013A7AF4
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
使用前の点検管理ミス
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