事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1A2E994599428DD6
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
持続的にフェンタニルを使用している患者。2/7・8・9のそれぞれのフェンタニル注0.1mg2mL6Aの処方が2...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H29789830FDDB75C5
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
午前5時半に「点滴が終わりました。」とナースコールあり。0時に更新した1000mLの点滴が終わっていた。1日2...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H37EE3345C101B3DA
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
数日前からの指示でソルデム1を朝5時から投与する指示があった。看護師はその指示があることを把握していなかった。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5E370BEA4969AEFD
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
3/10夕‐至急の内服薬の処方がある。 処方到着されていたのが3/11の16:30であり、その後到着済みBOX...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7147EC0CC0BD16B2
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
使用中の点検・管理ミス
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H734802F2B8FBDDB8
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
3/1入院時データベースをとった時に以前ドンペリドン・ジェニナック・ロキソプロフェンを同時に内服した時に蕁麻疹...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H83E36239C3F2FFE5
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
左橈骨動脈に留置していた動脈ラインが固定フィルム内で「Z」型に屈曲し、刺入部周囲が腫脹していた。そのためモニタ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H86DDCBA04DA1D26D
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
投与中のドブタミンが交換時間となったため、交換する。退室したあと、アラームが鳴り、ドブタミンの開始忘れを他看護...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8A895CCA3F316151
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
脳梗塞で入院している患者。 1/15(日)朝に当日午前中から夕方実施する点滴の照合時、間違った薬剤が準備されて...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA56597E54354C015
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
ニトログリセリンラベルをソルアセトFに間違えて貼付し払い出してしまった。(ソルアセトF2BG、ニトログリセリン...