事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H23684841AFD59189
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
接続部の外れ
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H239A8F1D3392784E
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
術後の輸液(80mL/h)が投与されていなかった。術後15時20分に帰室しソルデム3Aを投与開始した。22時輸...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2CE794C1AC46ABAE
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
深夜帯の看護師が投薬車上段にある薬を確認したところ、前日の夕食後から開始分のルリッドが上段に入ったままであるの...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H34B6AC86B82217EF
報告年:2017
事例の概要:輸血
事例の内容
夜勤中、病棟(小児科医師)からO型患者の血液製剤の依頼があった。輸血システムでオーダを確認し、O型血小板10単...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3577447AB3554DB7
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
麻酔科からの指示で、術前8時に持参薬のカルボシステイン、アンブロキソール、ラベプラゾール内服の指示があった。夜...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4094FBE0DA7B28BF
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
夜間3時に救急外来でブスコパン、ガスターの処方をされ、救急外来の薬品棚から看護師が準備した。医師に間違いないか...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H47241C4CB038116F
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
エポプロステノール作成の際、看護師二人でPDAを用いて薬剤を確認した。その際、電子カルテで現在投与している組成...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4C94B151A2C2F743
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
術当日で昼食後薬からセフゾンカプセルが開始されていた。夕食後薬を配薬し忘れる。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4EF7600CC036FB37
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
深夜帯で朝分の内服を準備していたところ、前日夕分の内服(アムロジンOD5mg、チアプリド25mg)が服用されず...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H718D92D5F295597B
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
5/27 1:40、5/26準夜勤務担当看護師と5/27深夜勤務担当看護師とで巡回時、ソリューゲンF500にア...