事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0E1A0AF308EBD0A4
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
点滴指示はソルデム3A500mLであった。しかし、生食500mLにソルデム3A500mLの点滴ラベルを貼り、ダ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H110074245EC91725
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
・1時の抗菌薬の実施確認を見落とした。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H11705C497EA36BEA
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
注射指示ではヘルベッサー注50mg1Vを生理食塩液50mLとミキシングし、総量50mLを4mL/Hで投与であっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1673DE1544343E1D
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
掻痒感が強く、夜間不眠の患者。不眠の訴えあり、受け持ち看護師が22時20分に不眠時指示薬ロゼレム8mg1錠を配...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H247DEB1C61881D14
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
当該患者は4/3の22時頃39.2℃の発熱があった。患者は4/2も発熱があり医師指示に基づきロキソプロフェン錠...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H25E270BFE5E745D0
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
調剤時、ジクロムフェナク坐剤50mgのところ25mgを調剤して払い出した。担当看護師により間違いが発見された。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H289100A4B5BEC4BD
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
脊柱管狭窄症で髄膜炎疑いの患者。3/24夕から血糖システムが入力されていた。夕方の血糖値は、受け持ちではない看...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2A211AE98A57558B
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤間違い
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H33B2CEE7F81DD323
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
18日1時、朝の分の内服を取り出した。その際、処方控えを確認し、カートの中から内服薬を全て取り出したと思ってい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H342349C8CDB97219
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
点滴準備の際順番を間違って準備した。 準備してある点滴を次の担当の看護師がそのままつないだ。 翌日担当看護師が...