事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H003FCEE0B00437E8
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
当日朝、主治医よりミニトラック挿入すると確認したため、物品準備した。SPDに連絡「ミニトラックはあるか」と確認...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0171E0FAEBA2C45E
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
医師がセファゾリンNa点滴静注用1gバック1キットをオーダーした。薬剤師がロセフィンにアレルギーがあることに気...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02B73F96B45EFFDD
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
医師がヘパリンナトリウム注5千単位/5mL2単位+生理食塩液38mLをオーダーした。薬剤師が少量であるため疑義...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03B17DE64F129656
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
医師が化学療法薬をオーダーした。薬剤師が制吐剤のオーダーがされていないことに気づき疑義照会。グラニセトロン静注...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0403DD42B9178184
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
オプジーボ投与中の患者。当初は治療前にポララミン注5mgを使用していたが、途中から使用しなくなった。今回の治療...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05446F7C7F44BF8A
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
ビタミンC注500mg/2mLの処方量が500mgで入力されなければいけないところ、2mgで入力されていた。調...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H059962033F0D7747
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
血糖値により食事直後にノポラピッド皮下注を行っている患者であった。下膳中に帰宅願望のある患者の対応をし、申し送...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07E15ED6130EC8B4
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
4/7に4/14朝より開始のデカドロン5mg16錠(12錠、4錠、0)の内服処方がされていた。4/13看護師は...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0816CE8AC6D50961
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
便秘症に対してパンテチン3g+酸化マグネシウム250mg6錠 / 分3で処方していた。 便通に応じて患者の自己...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H082CC7C0C47F14D9
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
医師がエルネオパ2号輸液1500mLにイントラリポス輸液20%100mLを混合して投与するようオーダーした。薬...