事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01523A5E5DCECAA8
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
院外処方箋として28日分を処方したが、処方内容としてフォリアミン錠とリウマトレックスカプセル2mgも28日分処...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0188FB072D73B708
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
持参薬の自己管理困難な患者。医師に用法・容量の指示は受けてあり、内服薬と一緒に指示内容も表記してあった。内服薬...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0268F398DBFD23C4
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
タケプロンOD錠30mg2錠1日2回朝・夕食後で院外処方が発行された。院外薬局より用法用量について確認の連絡が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H027B12A783C06075
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
配膳車が病棟に到着し、配薬カートを近くに持って行き、1人の看護師が患者の名前を読み、もう一人の看護師が患者の御...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02B768538559B6B4
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
エフピーOD錠の残薬確認用記録用紙の確認を行ったところ、数日間、過少投与であったことが発覚した。処方では4錠を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04725545140FB777
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
医師が軟膏を処方した。薬剤師が混合の指示がないことに気づき疑義照会し、混合してお願いしますとコメント入力しても...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H049C3731FC18FF37
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
医師がアミカシン硫酸塩注射液1管+生食溶解液1キットをオーダーした。薬剤師がアミカシンがアンプル製剤でありキッ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04AEC318AB5B2087
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
医師がプロイメンド点滴静注用150mgをオーダーした。薬剤師が溶解液がないことに気づき疑義照会し、プロイメンド...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04E5E8FE992EDA4F
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
UAPで残存狭窄があり心電図モニター装着中の患者。日勤帯から長日帯への申し送り時ダブルチェックできていなかった...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0553A3CA48D5EDAC
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
3/15PM10時サワシリン処方内容の確認不足により、通常量の1/3の量で処方してしまった。「疑義照会」