事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H009D30A75C7A6C92
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
配薬前、内用液と漢方薬2種の計3つの朝食前薬の内服指示が入っていることを確認する。配薬時、内用液と薬袋を持って...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0107E0574669F89E
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
リパクレオン4錠無投薬した。リパクレオンの残数が多いことに他看護師が気がついた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0175444633B81745
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
カロナール内服の一般指示があったが、処方薬・持参薬共に無く、入院時(4/3)から内服出来ていなかった。4/11...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03E559431DD1A63F
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
17日の朝から内服開始。18日になり昼分の内服をしているか14時頃内服確認すると17日分から18日分の内服して...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0472F2DE99489FAB
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
髄液検査の結果、真菌性髄膜炎が疑われ、抗真菌薬の選択に関して相談あり 使用していたカンサイダスは髄液移行性に乏...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04D8BA0DC9308A27
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
エルネオパ1号輸液 1500mLを中心静脈点滴で持続投与中の患者。11:20頃残量が300mL程度残っていると...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0547B6F4BCC8FAA5
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
アルファカルシドールを調剤しなければいけないところ、ロカルトロールを調剤してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0559A76D587922A4
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
68歳末期心不全患者。フリー業務担当で、全体の申し送りで血糖が15であることは知っていた。50%ブドウ糖が上が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06C798C8C19E57C7
報告年:2017
事例の概要:その他
事例の内容
予防接種の予約変更時、電子カルテにて患者の名前と生年月日を確認せず、予約台帳にカタカナで記載した。その後パソコ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07B821A4A8232E08
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
胃体部癌にて手術後、外来フォローしていた患者。5/9エルプラットの化学療法目的にて入院。化学療法はトラブルなく...