事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0193005384BB43FB
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
器械の確認をする為に1度器械セットを開けた際に、破損しているか確認をしなかった。 また、器械を出して洗浄する際...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H020747D5FF4D1051
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
イナビルが予防投与の処方量になっていて、治療目的で処方されていたので薬剤師が医師に疑義照会をしたところ、単回投...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03E4DC13DA35BE02
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
硝子体手術にて溶解した抗生剤を、灌流液に添加するものと硝子体注射で使用すると指示があった。病棟から持ち込みの抗...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04C1668EA0669570
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
当日9時40分血糖コントロール目的で予約入院される。 主治医の指示にビクトーザは朝食直前と記載されていたため、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04CA1E69AD4F3180
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
9時20分頃看護師間で呼吸器の設定と指示のダブルチェックを行った。その時、CPAPのPSが指示では12、設定値...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H055328DA6F06D940
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
肺癌で疼痛コントロールのためオキシコドン5mg4cpを9時21時に内服している患者。9時内服のオキシコドンを内...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H078674DFF4F1CE93
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
医師がフェキソフェナジン塩酸塩錠60mg 3錠 1日3回と処方した。薬剤師が処方量が多いことに気づき疑義照会、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H088448B14FFFF2CD
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
医師がレボフロキサシン錠250mg 2錠 1日1回で処方した。薬剤師が腎機能の低下があり処方量が多いのではない...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0892201444527014
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
定時注射セットで、カンサイダスを取り揃えるところキュビシンを誤って取り揃えた。注射トレーへのセット、鑑査時でも...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09B44DF04603572A
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
医師がメインの点滴(20%ブドウ糖500mL+20%ブドウ糖1000mL+キドミン400mL+アスパラギン酸カ...