事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
164件

1/17
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01014A7B9FDEEAA3
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H014E9EE2EB3A068F
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
上部消化管出血で、点滴治療中の患者。13時頃、点滴更新のためビーフリード1000mLを準備。注射処方箋と、点滴...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0496A1103F89A740
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
イントラリポス終了後に、メインの点滴を繋げることとなっていた。イントラリポスが終了したのでポンプを止めてきたと...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07B695B2013A7AF4
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
使用前の点検管理ミス
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A409B5079E91D22
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
持参薬で酸化マグネシウム錠330mgを夕食後2錠飲んでいたが、手術後排便コントロール目的で酸化マグネシウム錠5...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F63BB083C43CB18
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝、昼、夕で内服のある患者。内服カレンダーから看護師が出して、内服してもらうという方法で管理していた。 日勤が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0FA022B519D9B2C2
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
17時に呼吸器設定変更(呼吸回数、PIP)の指示が発行されていたが、設定内容を確認せず指示受けしてしまっていた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0FB21107643BDF8B
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
鎮痛薬クリアミン錠を処方しようとして採用・同効薬がなく、類似名称のクリアナール錠を選択し処方した。1錠服用。翌...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H101ED236024DC71D
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
日勤帯最終に出た指示の内服薬(ビオフェルミン)を準夜帯で夕食後の内服薬準備後に薬袋を受け取る。カルテ上と確認せ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H163E4FA137B30707
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
3/27日勤帯看護師が、3/25分のビソノテープが剥がされておらず、3/26分と合わせ倍量が貼られていることに...