事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0044ACA20EBBFCAF
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
12/5入院し12/6左TKA施行。術後1日目の内服を確認していたところエビスタを内服していることに気づき除去...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0114A210516CB9C1
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
11/7 睡眠医療センター検査予定で入院。患者サポートセンターで持参薬の確認を行い、漢方薬が2種類あるのに気づ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01AD8EE00D305DB8
報告年:2017
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
12時30分、患者よりトイレに行きたいと要望有り、担当看護師に確認せず安静度フリーと思い込み、車椅子へ移乗させ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0539D18E874B6EAF
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者に不眠時ルネスタ1mg2錠の指示があったが、1錠のみ患者に手渡して与薬した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09B21120601DB6F8
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
元々膠原病内科より、定時処方として11種類の薬剤の処方があり、退院日には3日分の残りがあった。退院処方として定...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0AE6C267D7573A1E
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
12月2日、慢性腎不全、心不全の患者でせん妄状態のため観察室で経過をみていた。夜間頻回にナースコールがあった。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D8714A68548486E
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
29日受け持った際、BS測定の指示だけしか確認できておらず、インスリン点内混注指示の見落としあり。そのため29...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0E98054A119CBEC3
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
アンギオ室にて局所麻酔下ステント留置術実施中。ヘパリンナトリウムを持続的に点滴していた。11時02分、ACT ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0FB6954FF6161ECA
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
上顎正中抜歯術を受け、当日退院を迎えた児。退院処方として抗生剤、鎮痛薬、うがい薬が処方されていたがうがい薬のみ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0FEBD65D6CCC5A9C
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
【中止薬の回収忘れ】 金曜日回診でラシックス20mgから40mgへ増量の指示。 40mg錠のセットはしたが、2...