事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
31件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09ABB8B5FB8A9E0C
報告年:
2017
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
１１時すぎに胃管注入前の吸痰を看護師Ａ・Ｂの２名で実施した。 吸痰中、Ａラインのモニターを看護師Ａが観察しモニ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A70E92E9870ACDE
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患児はＮＤＰＡＰを使用していたが、８／４に離脱し、経鼻からの酸素投与となっていた。酸素投与の一般指示が８／５ま...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0AF51F0DC9A00A9E
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
修正週数３１週０日、極低出生体重児。本日火曜日であり、定期のケイツーシロップの内服があったが、日勤帯で内服し忘...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C59330CB22E064B
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当事者は人工呼吸器ＳＬＥ５０００を使用中の児の受け持ちであり、回路交換日となっていた。他看護師に児を見てもらい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E9928BBB718631A
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ドプラムがＰＩ紫の側管から投与する指示であったが、ＰＩ緑メインより投与の指示に変更となり施行した。 ＰＩ緑のド...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H10AE4DB51D4D076A
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当事者は受け持ち患者は本児１名で、気管挿管児の受け持ち経験は３回目で経験が少ないため、フォロー看護師がついてい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H46C5E8902305F139
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１日４回プレドニン投与されている患児。１／２１ １０時プレドニン投与の時間。当事者は患児の担当であり、投与のた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H474481D4CAE987D1
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
０時台にＣＶメインルートに接続された輸液ポンプの気泡アラームがなった為、輸液ポンプから点滴ルートを取り外し気泡...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4B6B588095CF2426
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸器回路交換時にアイノベント接続モジュールの位置を吸気回路加湿前に接続すべきところ、加湿後の吸気回路に接続し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4F4F4A55DBDFA81D
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
PIカテーテル用の薬剤を調製するときに、常備薬引き出しより50％ブドウ糖を取り出すところを間違えてメイロンを取...
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