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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H013C938349626900
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
当事者は白内障手術の器械出しをしていた。眼科基本セットと白内障マイクロセットの器械を展開した。手術に必要な器械...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08EED0822BC34AD5
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
当事者は白内障手術の器械出しをしていた。手術で使用したインフィニティのハンドピースは、手術後に医師が洗浄するこ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A70E92E9870ACDE
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
患児はNDPAPを使用していたが、8/4に離脱し、経鼻からの酸素投与となっていた。酸素投与の一般指示が8/5ま...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F7F6DCF996665BC
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
患者が使用している人工呼吸器(機種:PB840)の呼吸回路の吸気側内部に汚れのようなものがあるため、回路を交換...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H10AE4DB51D4D076A
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
当事者は受け持ち患者は本児1名で、気管挿管児の受け持ち経験は3回目で経験が少ないため、フォロー看護師がついてい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1D751BBB895E6CDC
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ロボット支援左腎部分切除術を予定しており、看護師が手術前のロボットの準備を行っていた。モニターに映し出される画...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1FCD8D8EDEA91EA2
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
上記疾患のため2016年6月23日に骨髄移植を予定。15日から前処置で大量抗がん剤投与が始まった。前処置開始時...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2391991828A8E564
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
腹腔鏡下胆嚢摘出術の操作が終わり、術野よりスコープが器械だしNS側へ戻された。カメラコードが術野頭側で固定され...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2940F7D21A8B5A52
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
洗浄時、防水キャップを付け忘れて二次洗浄した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H29C04245E483B5B1
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ドレーンの固定をし終わり、後ろに下がろうと黒い足台から降りた時にHAMAを足に引っかけて倒してしまう。HAMA...