事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
11件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H474481D4CAE987D1
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
０時台にＣＶメインルートに接続された輸液ポンプの気泡アラームがなった為、輸液ポンプから点滴ルートを取り外し気泡...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H47702236B38761CB
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心室中隔欠損の術後で右鼠径にＣＶダブルルーメンカテーテルが留置されている児。ＩＣＵから帰室時、ＣＶダブル１から...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6D2F509ED79AF99D
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
経鼻酸素０．５Ｌ／分を固定で持続投与している児。次勤務者がチェックした際に、流量計の値が０になっていることが発...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H82E3CA85A9F9A5A7
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
フロート式流量計にて酸素投与中の患者。Ｏ２：１Ｌにて投与中であったが、主治医来棟時に流量計の目盛が４Ｌになって...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H83FDEDE833A759DE
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
VTの発見の遅れ
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H87A010DD70E7F421
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
バブルＣ?ＰＡＰ装着中であり、鼻プロングを使用していた。バブルＣ?ＰＡＰのプロングは固く、鼻口、鼻中隔の損傷予...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H95E205B82DE83E0D
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ハミングＸのＨＦＯモード使用中の児。２３時の呼吸器チェック時に、ＳＶが５５から５０に変わっていることに気づく。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAE7C53F596BF9118
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
休日の緊急インタータンの手術で、執刀医の指示する横止めのスクリューをペアンで受け取る際に、誤って落として不潔に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB1F71DA77B87B036
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
薬剤シリンジポンプ投与時のシリンジとルート接続外れ
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC3271DAFAB8B8512
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者を車椅子に乗せて平行棒の前まで搬送し、PTが平行棒の高さを調整中に、患者が車椅子上から手を伸ばして平行棒の...
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